Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов
Выдан «_____» ___________________ 200 __ г.
Действителен до «_____» _________________ 200 __ г.
1. Руководителю работ ___________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
2. На выполнение работ ____________________________________________________
(наименование работ, место, условия их выполнения)
_________________________________________________________________________
3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
| № п.п. | Наименование мероприятия | Срок выполнения | Ответственный исполнитель | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||||
Начало работ в____ час. _____ мин. _____ 200 __ г.
Окончание работ в ____ час. ____ мин.____ 200 _ г.
5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
| № п.п. | Наименование мероприятия | Срок выполнения | Ответственный исполнитель | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||||
6. Состав исполнителей работ
| Фамилия, имя, отчество | Квалификация, группа по ТБ | С условиями работ ознакомил, инструктаж провел | С условиями работ ознакомлен | ||||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| и т. д. |
7. Наряд-допуск выдал __________________________________________________
(уполномоченный приказом руководителя организации,
_________________________________________________________________________
Ф.И.О., должность, подпись)
Наряд-допуск принял ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.
Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы __________
________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя действующего
_________________________________________________________________________
предприятия или эксплуатирующей организации)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ ___________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись, дата)
10. Наряд-допуск продлен до ______________________________________________
(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ __________________
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск ______________
(дата, подпись)
